La Consulta de Acogida de Enfermería (CAE) se está implantando en Andalucía de forma dispar y no exenta de polémica. Tiene adeptos y detractores. Desde Basta Ya queremos aportar nuestra opinión con intención constructiva para ayudar a centrar este candente debate e intentar arrojar algo de luz.
Según las instrucciones elaboradas por la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados, se incorporan estas consultas a los centros de salud realizadas por enfermeras para la atención presencial de la demanda no demorable. Básicamente consiste en que toda solicitud de atención clínica no demorable presencial sin cita que se plantee en la Unidad de Atención a la Ciudadanía (UAC) de los centros de salud es derivada a esta consulta. El documento dice textualmente: “el objetivo de esta consulta es
- La realización de una primera valoración de la situación del paciente
- Y la resolución y/o reorientación de la demanda de una manera colaborativa con el médico de referencia”.
En la primera valoración la enfermera delimita si es urgente o no; si debe atenderle un médico o no, si fuera preciso con qué premura y hacer que se le facilite una cita en consecuencia; o si es competencia de enfermería y en ese caso intentar resolverlo en el momento en que se consulta.
SOMBRAS
- Sobre los contenidos de las consultas: las no clínicas y las que no son no demorables
Los enfermeros ya empiezan a decir que se sienten los porteros de los centros. No les falta razón, los médicos les entendemos perfectamente porque antes lo éramos nosotros, en su mayoría lo seguimos siendo, y además corremos el riesgo de que esto sea así y además se perpetúe. Lo explicamos.
Lo primero es qué se entiende por “No demorable”. En la mayoría de los casos es lo que el paciente plantea como tal. El personal de la UAC debería indagar sobre si es administrativo o clínico, y si es pertinente la premura o no para dirigir al paciente al recurso apropiado. Pero en la CAE nos encontramos con demandas tales como:
– “Se me han acabado las recetas”, a pesar de que la farmacia avisa cuando se dispensa el último envase. Van al centro de salud a que se las recetemos en el último momento y a cualquier hora, exigiendo que otros resuelvan su falta de previsión y autocuidados. Y no vamos a hablar de las peticiones de psicofármacos para trapichear con ellos, situaciones en las que al negarnos corremos peligro porque suelen hacerlas personas delincuentes.
-“Ayer falté al trabajo por…” y vengo a que me den un justificante. Sin que ningún profesional le haya atendido y pueda dar fe de su malestar, enfermedad, o al menos de haber sido atendido. Numerosos motivos son autolimitados y/o entran dentro de los autocuidados (gastroenteritis, cefalea, dolor de la menstruación) y no precisan atención en el sistema sanitario, pero las empresas nos usan para facilitarles el control de su absentismo laboral. Es un disparate que se pida eso, que se permita y que llegue al médico o al enfermero. Es fácil de resolver mediante declaraciones responsables del trabajador, y en todo caso no forma parte de las funciones del sistema sanitario público certificar lo que no se ha podido comprobar.
-“Llevo 10 días con un dolor en …” “ ¿Y por qué viene hoy, está peor?” “ Porque no he conseguido cita pronto con mi médico”.
Podríamos seguir exponiendo ejemplos sin fin. Se preguntarán por qué nos llegan estas demandas. Pues porque nunca se han dado instrucciones claras sobre ello, al contrario, se alentaba atender a todo el que lo pidiera (demora cero), o, aunque se hayan dado en algún sitio, así se evita el conflicto que supondría decirle al paciente que no se le va a atender al tiempo que el conflicto se traslada al médico, ahora al enfermero, y si éste ahora no lo frena, otra vez al médico.
La solución a todo esto es acotar claramente qué es una demanda clínica que requiera valoración inmediata por un profesional sanitario y qué no. Dar las instrucciones pertinentes a las UAC para que las cumplan y difundir ampliamente entre la ciudadanía qué es y para qué debe usarse este servicio.
2. El peligro de la inmediatez
De las instrucciones se desprende que si el problema puede ser resuelto por enfermería, se resuelve en ese momento, independientemente de si es necesaria o no esa inmediatez. Esto puede derivar en que se convierta en una consulta sin freno para acceder a enfermería, y ya sabemos que una parte de la población hará un mal uso de ella, esa parte que es suficiente para causar un trastorno de sobrecarga e ineficiencia.
Solución: ajustar el tiempo de espera para la resolución a la necesidad, no a la comodidad del paciente, porque la comodidad de uno va en contra de la necesidad de otro y deriva en una sobrecarga peligrosa del profesional. Dar instrucciones de resolver sólo si fuera preciso y, si no lo es, de citar en consulta de su enfermera con la premura que sea prudente.
3. La posible ruptura de la longitunalidad.
Una de las características que son causa irrefutable de los buenos resultados de la Atención Primaria es la longitunalidad, es decir, que sean los mismos profesionales los que te atienden a lo largo del tiempo, lo cual mejora el conocimiento y el rendimiento en los diagnósticos y la aplicación de los tratamientos. Ello repercute en una disminución de la mortalidad de la población atendida.
Pues bien, en la gran mayoría de los centros la CAE se está organizando de forma dispensarizada, es decir, que todos o parte de los enfermeros rotan por ella y todos atienden a los pacientes de todos los cupos.
Solución: tener citas reservadas a diario, tanto médicos como enfermeros, para asignar a sus pacientes que requieran atención en el día y que realmente sean indemorables, así sólo habría que atender en la CAE a aquellos que su profesional no está, se han acabado esas citas o requiere una auténtica atención urgente.
4. Sobre el posible intrusismo del enfermero en tareas médicas.
La primera parte de la actuación de la enfermera es una valoración del paciente. Si estima que lo puede resolver ella, debe proceder a ello. Hay miles de motivos que pueden causar la consulta y obviamente la intervención de la enfermera dependerá de sus conocimientos, pericia y sentido común. Hasta aquí todo es correcto.
Para mejorar la capacidad de resolución de las enfermeras, el SAS ha confeccionado por ahora 18 protocolos para 18 situaciones de salud diferentes que sirven de guía. El problema es que algunos de esos protocolos incluyen tareas que difícilmente una enfermera puede hacer de forma autónoma como decidir sobre una palpación abdominal, o sobre si el paciente debe tomar antibióticos y pedirle telefónicamente al médico que los prescriba, que no es que dudemos de su criterio si no que el médico debe hacer bien su trabajo valorando al paciente personalmente cuando sean tareas en las que su competencia debe ser la finalista en ese problema.
Solución: Lo importante es que las enfermeras den este servicio para el cual tienen todas las competencias que enseña el Grado de Enfermería, que son muchas, y ya no digamos las enfermeras especialistas de Familia y las Pediátricas, que por cierto el SAS ni contrata según esos méritos, ni delimita esas plazas en función de esa especialización, y es muy necesaria.
Secundariamente habrá que revisar el contenido de alguno de los protocolos y mientras esos dejarlos en suspenso. Y si se quiere, hacer más, aunque no es necesario.
5. Sobre los motivos de derivación al médico
En varios de los protocolos hay dos motivos de derivación al médico. Uno es a criterio de la enfermera que ha hecho la valoración, algo que es totalmente lógico y razonable.
El otro es a petición del paciente. Entendemos que el supuesto es para ser atendido sin cita de forma inmediata, y este no nos parece tan lógico. Si un profesional cualificado ha valorado la gravedad y la necesidad o no de atención inmediata ese debe ser el criterio que prevalezca. Recordemos que no hay cortapisa alguna para ser atendido por el médico con cita, el paciente la coge de forma directa.
6. Sobre la falta de recursos para el trabajo médico
Hay descontento en ciertos centros porque la CAE no es lo eficaz que debiera y cuando eso ocurre se sobrecarga innecesariamente al médico. Mientras a enfermería se le ha dado tiempo protegido para hacer sólo esa actividad, los médicos seguimos en muchos centros teniendo que atender a los pacientes sin cita en el mismo horario que los ya citados.
Solución: citas médicas reservadas para absorber estas demandas y que los médicos que, al igual que enfermería, dediquen un tiempo exclusivo para esta actividad.
7. Hay una oposición manifiesta por una parte no desdeñable de enfermería a realizar esta actividad.
Las razones pueden ser múltiples: desde que piensan que es una sobrecarga, no están capacitadas para ello, resistencia al cambio, inseguridad, malas experiencias como las del punto 1, sentirse que son subalternas del médico, conseguir logros de índole sindical, reclamar más plantilla…
Esto está provocando que haya centros de salud en los que aún no se ha implantado, en otros donde se está haciendo sin implicación real de los protagonistas, en otros no se aclaran, y en otros hasta hay una especie de boicot de forma que todo lo que les llega o casi termina en la consulta del médico de forma inmediata y no porque sea necesario.
Solución: adecuar las plantillas donde sea necesario, dar información adecuada a todos los profesionales, facilitar el respaldo necesario a las enfermeras por parte de los compañeros médicos, facilitar la formación necesaria. En definitiva, identificar las causas del rechazo en los centros donde se produzcan y darles una respuesta adecuada.
8. Sólo resuelve lo no demorable presencial.
Todos los días hay peticiones de atención telefónica sin cita que también distorsionan nuestro trabajo ya programado y que escapan de este circuito.
Solución: incluir también las demandas telefónicas sin cita que cumplan los criterios de no demorable.
9. La oferta de horario
En algunos centros se está instaurando sólo durante unas horas de entre todas las que permanece abierto el centro de salud (2 horas, sólo durante las mañanas). Eso provoca que los pacientes que llegan fuera de ese horario sigan resolviéndose interrumpiendo y dificultando la atención a los pacientes citados, en su mayoría terminan siendo los “bises” que tanto tememos los médicos, una sobrecarga sobre la que ya tenemos, y un desprecio constante a la complejidad de nuestro trabajo y a los previamente citados.
Solución: ofertar el servicio en todo el horario de apertura del centro.
10. La limitación de la edad de atención.
De forma sistemática, los protocolos diseñados excluyen de la resolución por parte de enfermería a los menores de 14 años. No hay ningún protocolo sobre problemas específicos pediátricos, pero no sólo eso, no hay ningún pediatra ni enfermera pediátrica entre los autores. Los niños, siguen los niños andaluces excluidos de la atención por enfermería. No se entiende esa exclusión, máxime cuando muchos de los procesos que pueden llegar son de menor gravedad o más autolimitados en la población infantil que en la adulta. Piensen en una contusión o un proceso infeccioso leve, una quemadura de primer o segundo grado o una irritación cutánea por el pañal, perfectamente pueden ser atendidos por una enfermera.
Solución: retirar la limitación de edad para la resolución por enfermería y que los motivos de exclusión dependan de la complejidad y gravedad de cada caso concreto. Incluir a pediatras y enfermeros pediátricos en los grupos de trabajo para esta estrategia y la confección de protocolos.
11. La forma de implantación.
En demasiados centros se está implantando sin la necesaria participación de los profesionales implicados en todo el proceso. Esto conduce inexorablemente a una falta de implicación de los mismos, a la aparición de situaciones de conflicto y desconfianza por desconocimiento, de descoordinación o falta del feedback necesario que ayude a corregir los errores de diseño o desarrollo que vayan apareciendo, y todo ello puede llevar a la insatisfacción de los que dan y de los que reciben el servicio.
Solución: asegurar la participación en el diseño, implantación y desarrollo de todos los profesionales implicados.
LUCES
- El avance en el desarrollo de las competencias de enfermería.
Hasta ahora la enfermería había desarrollado competencias en relación a la atención a pacientes crónicos y muy poco en procesos agudos, salvo aplicar técnicas como curas o vendajes. La capacitación de la enfermería de familia y de la pediátrica, al igual que la del médico de familia y el pediatra, es integral sobre el individuo, la familia y la comunidad. Ya vamos tarde para empezar a asignar tareas más diversas que permitan desarrollar todo el potencial y los conocimientos de estos profesionales para que la población se beneficie de ellos, las buenas enfermeras estén más orgullosas y satisfechas con su trabajo y el médico tenga tiempo para hacer las tareas que son exclusivas suyas.
¿Qué tal si cuando no hay cita para su médico se ofreciera una cita para su enfermera? Seguro que muchos problemas podría resolverlos de forma total y otros parcialmente, y priorizar aquellos en los que el médico debe intervenir para completar la atención.
Para ello hay que recuperar las enfermeras para el cupo de población asignada y acabar con la dispensarización de su trabajo de una vez y no perderlas nunca más.
2. El trabajo colaborativo administrativo-enfermera-médico.
La CAE es un buen ejemplo de la coordinación y el trabajo en equipo multidisciplinar que debe imperar en los centros de salud para organizar el servicio de forma que se dé la mejor atención posible al ciudadano respetando los principios de adecuación a la competencia, necesidad, eficacia y eficiencia. Bien hecho, los profesionales estaremos más satisfechos con el trabajo que realizamos y todos ganamos.
3. Los médicos nos sentimos escuchados.
La CAE supone un avance en descargar a los médicos de tareas que no son nuestras y que hasta ahora habían recaído en nosotros por un mal diseño y organización del trabajo en los centros de salud.
4. El tiempo por cita.
Las instrucciones recogen el diseño de la agenda con citas cada 15 minutos. Nos congratulamos de ese logro al tiempo que los médicos sentimos una sana envidia por ello y nos da esperanza de que nuestro trabajo sea algún día reconocido adecuadamente. Si enfermería necesita 15 minutos para evaluar un solo problema de salud agudo, qué no necesita el médico al que habitualmente se nos plantean varios motivos de consulta en cada cita y de mucha mayor complejidad.
La implantación de la CAE bien hecha puede ser el inicio de una nueva y mejor etapa en la Atención Primaria de Salud andaluza.
Andalucía, a 26 de octubre de 2021
BastaYa Andalucia 