El gran reto: reforzar la Atención Primaria para controlar la pandemia y para siempre

EL GRAN RETO: REFORZAR LA ATENCIÓN PRIMARIA PARA CONTROLAR LA PANDEMIA Y PARA  SIEMPRE

El año pasado, la OMS incluyó el fortalecimiento de la Atención Primaria (AP) como uno de los retos mundiales de los sistemas sanitarios al amparo de la Declaración de Astana, donde por unanimidad todos los países acordaron y firmaron potenciar y desarrollar la AP para facilitar el acceso de todas las personas a una atención sanitaria de calidad.

Uno de las funciones claves de la AP es el control de las enfermedades transmisibles como se ha demostrado en la actual pandemia. Es indiscutible el inmenso valor de la Sanidad Pública en estas circunstancias para inclinar la balanza hacia el control de la situación, los hospitales asistiendo todos los casos graves que han precisado hospitalización, y la AP atendiendo y aislando a todos los enfermos y sus contactos y siguiéndolos hasta la curación o la finalización de la cuarentena, además de filtrar hacia el hospital al que enfermaba de gravedad.

El último documento del Ministerio de Sanidad llamado “Estrategia de Diagnóstico, Vigilancia y Control en la fase de transición de la pandemia de COVID-19, Indicadores de seguimiento” publicado con fecha 6 de mayo, con efectos para su cumplimiento desde el 11 de mayo, dice:  “La detección precoz de todos los casos compatibles con COVID-19, uno los puntos clave para controlar la transmisión, pasa por reforzar los equipos de profesionales de la Atención Primaria garantizando la capacidad diagnóstica y de manejo de casos desde este nivel, asegurando la disponibilidad del material necesario para ello así como la disponibilidad de equipos de protección personal. Desde las CCAA se debe garantizar este diagnóstico y preparar a los centros de salud para el manejo y seguimiento de los casos. Asimismo, la realización de pruebas de PCR debe estar dirigida fundamentalmente a la detección precoz de los casos, priorizándose esta utilización frente a otras estrategias”. 

El Ministerio pide a las CCAA que la Atención Primaria (AP) se organice y disponga de recursos para acometer un trabajo cuya necesidad es obvia e imprescindible para la contención de la epidemia, pero que indudablemente requiere muchos más recursos humanos, materiales y organizativos de los que ahora mismo disponemos. Pasamos a analizar la situación actual.

Hasta ahora, y en lo relativo en exclusiva al COVID, la AP ha realizado:

1. La identificación de casos posibles.
2. El seguimiento telefónico de todos los casos leves y de las altas hospitalarias de casos graves confirmados con el objeto de realizar el control de los síntomas, indicar el tratamiento, identificar la aparición de síntomas de gravedad que precisaran valoración o seguimiento presencial y/o derivación hospitalaria.
3. Identificación, aislamiento y seguimiento telefónico de los contactos convivientes. Los contactos laborales han sido escasos desde que se inició el confinamiento y se redujo la actividad laboral a los servicios esenciales.
4. La atención presencial en el centro de salud y domiciliaria a posibles casos COVID y a otras patologías.
5. El soporte sanitario a las residencias de mayores y sociosanitarias.
6. Los informes para justificar el desplazamiento para el apoyo domiciliario a personas de riesgo o aisladas.
7. La atención a todos los problemas psicosociales de índole sanitaria que la actual epidemia ha generado.
8. La indicación y seguimiento de las IT por casos posibles, probables, confirmados y contactos así como de los trabajadores de especial riesgo, excepto en los casos seguidos directamente por inspección médica.
9. La atención telefónica a los problemas de salud de los pacientes de los cupos tanto a demanda de los pacientes y familias como de forma proactiva en el caso de pacientes pluripatológicos, complejos o con problemas sociosanitarios o especiales necesidades.
10. La renovación de la medicación de largos tratamientos antes de que caducara la fecha límite en receta XXI a fin de garantizar la prestación farmaceútica.
11. El apoyo de las unidades administrativas de los centros de salud ha sido crucial tanto en la atención telefónica y telemática, la entrega, recepción y envío de documentos, la ordenación de los circuitos de movimiento de pacientes,  la información dada a los pacientes y el seguimiento de las normas de control y evitación de contagios.

El tiempo y la fuerza de trabajo para realizar todas esas actividades han salido hasta ahora de la supresión de la mayor parte de las actividades preventivas, del seguimiento de los enfermos crónicos estables, de la atención a patología aguda o subaguda más o menos leve o demorable, y de aligerar muchos procedimientos administrativos. Nos ha ocupado gran parte de nuestro tiempo y de la capacidad de resolución de la AP. Lo hemos hecho entre todos, trabajando con tesón, ideando soluciones con imaginación, flexibilizando nuestra organización y nuestro trabajo, aprendiendo de todo conocimiento nuevo y de cada nueva circunstancia, adaptándonos a los cambios y con mucha voluntad. Cuando decimos todos nos referimos a todos, desde los que gestionan hasta el último profesional,  a todos los que trabajamos en el sistema sanitario público que ha soportado el envite de la epidemia, y a todos los ciudadanos que han colaborado enormemente.

Pero todo no han sido luces, también hay sombras. El sistema sanitario y la AP entraron en esta crisis aún sin reformar después de décadas de abandono, recortados y faltos de recursos, y eso se ha notado y mucho.

A todo lo que ya hacemos en relación con el COVID, ahora hay que añadir:

1. El diagnóstico precoz de certeza o su descarte en todos los casos sospechosos. Esto supone entrevistar a todas las personas que presenten síntomas compatibles, solicitar las pruebas diagnósticas en 24 horas, tomar las muestras biológicas para ello (nasofaríngea y/o de sangre), e interpretar los resultados. Si queremos frenar esta epidemia, habrá que hacer una búsqueda activa de los casos, o se nos escaparán muchos y seguirá la transmisión del virus.
2. Hacer las declaraciones obligatorias de todos los casos confirmados y sospechosos, y las encuestas epidemiológicas.
3. Identificación,  seguimiento y aislamiento de todos los contactos estrechos hasta 2 días antes del inicio de los síntomas. Esto durante el confinamiento ha sido fácil: los convivientes casi en exclusiva. En la fase actual incluye contactos laborales, familiares, en medios de transporte y en espacios abiertos o cerrados de todo tipo, es decir, pueden ser muchos.
4. En breve, además, empezaremos a recuperar la actividad en las actividades relegadas temporalmente y que conforman la parte más amplia de nuestra extensa cartera de servicios.

Todo esto debemos hacerlo protegiendo del contagio a los pacientes, especialmente a los más vulnerables,  y protegiendo de forma eficaz a los profesionales, que somos los más expuestos al contagio y a enfermar, como desgraciadamente se ha puesto en evidencia en nuestro país.  Para ello, tendremos que mantener los circuitos de atención para pacientes con síntomas respiratorios independientes del resto de las actividades y de los espacios destinados a ellas, y evitar las habituales aglomeraciones que por falta de tiempo se producen en nuestras salas de espera.

¿Qué necesitamos?

1. Es urgente tener Plantillas bien dimensionadas y estables en los puntos de urgencias de AP y en los cupos de los centros de salud, estas con un máximo de 1500 pacientes por médico de familia y 1000 niños por pediatra (ajustados por edad, nivel socioeconómico, dispersión geográfica y realización de jornadas de guardia). Hemos afrontado la pandemia sin tener en muchos sitios de Andalucía una ratio razonable de pacientes, y con plantillas mermadas por ausencias prolongadas sin sustituir, además de las bajas por contagio del COVID. Con la plantilla actual no podremos contener la pandemia y asumir la cartera completa de servicios, y menos aun cuando llegue el invierno y una probable segunda ola que coincidirá con la habitual gripe y el resto de las infecciones respiratorias, situación que sin COVID viene desbordando la AP año tras año sin que se solucione. Si no se prevé esta situación dimensionando de una vez las plantillas al alza con un colchón que garantice poder asumir aumentos de demanda, al menos los previstos (el incremento invernal lo es y la segunda ola de la pandemia se espera), las imágenes que veremos el próximo invierno de los servicios sanitarios desbordados no tendrán parangón con lo visto hasta ahora. Resolver las oposiciones y los traslados en curso es imprescindible para fidelizar las plantillas y dar respuesta a las necesidades y derechos de los profesionales
2. Precisamos la cobertura de todas las ausencias y, de forma más perentoria, las vacantes por jubilación mediante interinidades (se conoce de antemano la fecha en que se producirán). No más contrataciones de 2 meses en plazas estructurales o que cada día sea un profesional médico o enfermero distintos el que atiende a un paciente. Los cupos repartidos entre los distintos profesionales y la dispensarización de la atención son un verdadero cáncer para la AP, acaba con su mayor fortaleza que no es otra que el conocimiento profundo de los pacientes y la continuidad de los cuidados. Es imprescindible asegurar la contratación a largo plazo de los especialistas en medicina de familia, pediatría, enfermería de familia y enfermería pediátrica que acaban en mayo; los necesitamos a todos para dar respuesta a las cargas de trabajo venideras.
3. Protección de la salud y de la vida de los profesionales. La vigilancia de la salud de los profesionales y todo lo que ello conlleva ha puesto de manifiesto la precariedad e ineficacia de las Unidades de Prevención de Riesgos Laborales. Una grandísima asignatura pendiente de los servicios públicos de salud es el cuidado de sus profesionales. Llevamos décadas trabajando ignorados con ritmos de trabajo infernales, jornadas inasumibles, y enfermando por ello sin que se atienda a nuestras necesidades. La actual pandemia se está saldando con miles de sanitarios contagiados, muchos han enfermado de mucha gravedad, demasiados, algunos lamentablemente han fallecido, y ello por la falta de medios de protección y por la sistemática de trabajo, que lo ha facilitado. El estrés, la enfermedad y el agotamiento previo y actual nos hacen mella. No sabemos si los gobernantes son conscientes de este gravísimo problema, pero los profesionales por fin lo somos, nos jugamos la vida y la salud a corto y largo plazo. No volveremos a tolerar las situaciones de antes.  Necesitamos medidas de protección (EPI) y cargas de trabajo y jornadas de intensidad y duración razonables, nunca más de 12 horas.
4. Servicios de Salud pública y epidemiología bien dimensionados y a cargo de epidemiólogos, con comunicación de fácil acceso, ágil y bidireccional con atención primaria. Otra asignatura pendiente de la Sanidad Pública, junto a la AP.
5. Agendas inteligentes y razonables: tiempo suficiente para todo y para hacer bien el trabajo. El tiempo es un recurso imprescindible. Trabajar a destajo y agobiados no es saludable para el profesional y tampoco para el que recibe la asistencia, aparte de que garantiza las aglomeraciones en las salas de espera. Serían necesarios al menos 15 minutos para consultas presenciales, 30 minutos para consultas programadas más complicadas, y 7 minutos para consultas telefónicas.
6. Filtro para todos los motivos de consulta solicitados directamente por los pacientes con los profesionales del centro. La consulta del médico, antes presencial o ahora telefónica, es la puerta de entrada al sistema sanitario. Las demandas de cualquier tipo (clínicas, administrativas, sociales, de cuidados, estéticas, certificaciones e informes procedentes e improcedentes, y muchas otras aún más peregrinas) se consultan al médico de familia o pediatra restando un enorme tiempo precioso a las consultas clínicas importantes que de forma indiscutible son competencia del médico y que ningún otro profesional puede resolver. Esto no ocurre en ningún otro servicio público. El profesor no atiende las preguntas administrativas del centro educativo, el juez no resuelve las preguntas de las demoras en las notificaciones o realiza las funciones del secretario u otro funcionario, y ello porque si no aquel no tiene tiempo para enseñar a nuestros hijos y éste para estudiarse los casos y emitir sentencias.  Es hora de revertir esta irrazonable situación creada por políticos que han sacrificado la atención sanitaria de calidad a una accesibilidad ilimitada, irrazonable e inmediata con el profesional de mayor competencia, proceda o no.
7. Reparto eficiente de tareas entre los profesionales sanitarios: establecer sistemas específicos razonables de asignación-> intervención->profesional que la realiza (ejemplo consulta de una embarazada->matrona; síntomas respiratorios-> médico de familia; información sobre cita hospitalaria->administrativo; alteración de autocontroles en diabético o hipertenso->enfermería…). No son razonables algunos protocolos actuales  para el control de la pandemia (Distrito Málaga) que establecen que es el médico el que hace el seguimiento de los contactos estrechos del enfermo. Esto consiste en sucesivas llamadas telefónicas para explicar el aislamiento y seguir a personas sanas durante su cuarentena (si enfermaran sí haría falta la intervención del médico). Tampoco es razonable que la atención a los pacientes sin cita la haga en primera instancia el médico sin triaje previo como viene sucediendo de forma habitual, o dejarse la decisión de forma exclusiva en un administrativo que ante la duda asigna el triaje clínico al médico nuevamente (AGS Jerez-Sierra de Cádiz). O que los niños no tengan enfermera asignada y esas funciones se hagan de forma dispensarizada cambiando constantemente de profesional, o directamente las haga el pediatra, sumadas a las suyas.
8. Apoyo administrativo real y eficaz. El papel de las unidades de atención al usuario requiere su correcto dimensionamiento, la disponibilidad de medidas de protección suficientes debido a su posición de puerta de entrada, el aumento de líneas telefónicas, correos electrónicos, ordenadores, scaner, fotocopiadoras, recursos para la atención telemática y línea directa de comunicación y envío de documentos con  unidades administrativas de servicios hospitalarios.
9. Recursos materiales: acceso a pruebas diagnósticas en igualdad de condiciones a servicios hospitalarios, instrumentos de exploración, telefonía, telemedicina, recursos informáticos y medios de protección. Mención especial merecen varios temas. Uno es el de los vehículos para los desplazamientos a los domicilios de los pacientes, muchos bastante alejados de donde está ubicado el centro,  o a otros consultorios, es inexplicable que hospitales y servicios de urgencias dispongan de vehículos para ello y la atención primaria no y el profesional tenga que poner su vehículo al servicio del SAS, además de poner en riesgo su seguridad y la de su familia que luego irán en ese vehículo. Otro es el suministro y lavado de la ropa de trabajo que también la pandemia ha puesto de manifiesto, en AP nos la llevamos a nuestras casas para su lavado con posibles virus incluidos, mientras que los hospitales siguen disponiendo de servicio de lavandería como ordena la normativa vigente (RD 664/1997).
10. Coordinación eficaz entre todo el sistema sanitario y protocolos de actuación conjunta diseñados en igualdad entre AP y hospitalaria. Es necesario que cada nivel asistencial, tanto en primaria como en hospitalaria, asuman sus prescripciones, citas de consulta anuladas o perdidas por los pacientes durante el confinamiento sean primeras visitas o revisiones, y todos los trámites administrativos derivados de su atención a los pacientes (ambulancias, visados, informes, IT).
11. Participación real de los profesionales. Procede la anulación de los acuerdos de gestión en curso. Los equipos deben participar en la elección de los directores de centros de salud. Las agendas de cada profesional deben ser establecidas con su acuerdo. La toma de decisiones en los centros debe ser compartida por el equipo para lo cual es imprescindible el establecimiento de cauces permanentes de comunicación y las reuniones de equipo donde poder plantear los problemas y aportar soluciones de forma participativa.
12. Participación real de la ciudadanía. Establecer órganos de participación en cada centro con presencia de asociaciones comunitarias y de pacientes que permita trabajar con y para la comunidad.
13. Gestores y directivos inteligentes, buenos conocedores de la sanidad y con capacidad de liderazgo. Es hora ya del necesario recambio de muchos de los directores y de algunos gerentes, no deberíamos afrontar una nueva oleada de la pandemia con la situación actual con centros donde la falta de liderazgo ha sido notoria. Insistimos en que los equipos deben participar en la elección de los directores de los centros de salud.
14. Profesionales vocacionales, bien formados, motivados y con recursos suficientes. Frente a la precariedad laboral que aún persiste, establecer OPEs periódicas y ágiles en su resolución, cumplimiento de la legislación laboral en cuanto a ocupación de interinidades y asignación de sustituciones. Sin olvidar la necesaria equiparación salarial al resto de las comunidades autónomas, el pago adecuado de las horas extras y los horarios penosos, y garantizar nuestra formación para mantener nuestras competencias dentro de nuestra jornada laboral. Ahora somos muy conscientes de los riesgos y la dificultad de nuestra profesión, de la oportunidad de reconocimiento más allá de los aplausos y de la necesidad de salir del trabajo y que sea tiempo de descanso, y no seguir estudiando en casa diariamente con la intensidad y frecuencia con que lo venimos haciendo. Nuestro trabajo debe terminar al salir del trabajo.
15.  Ciudadanos bien informados y concienciados de un uso responsable de la sanidad pública. Es necesario dar información veraz y eficaz a la ciudadanía sobre prestaciones y funcionamiento del sistema sanitario con comunicación de derechos y deberes y orientados al buen uso de los servicios sanitarios.

Para todo esto necesitamos políticos comprometidos con la sanidad pública, que eviten el desvío de fondos de la sanidad pública a la privada  y que apuesten de forma decidida por la AP mediante la FINANCIACIÓN SUFICIENTE DE LA ATENCIÓN PRIMARIA,  esto se materializa en la asignación del 25% del presupuesto sanitario. Una AP fuerte y eficaz es indispensable SIEMPRE para garantizar un buen funcionamiento del resto del sistema sanitario, y especialmente en situación de pandemia.