RELACIONES Y ASUNCIÓN DE RESPONSABILIDADES Y TAREAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN HOSPITALARIA
La Atención Primaria (AP) consiste en la provisión de cuidados de salud de forma integral y longitudinal a personas, familias y poblaciones, incluyendo la promoción de salud, la atención domiciliaria, la atención urgente, la prevención en todos sus niveles y la consecución de la más óptima calidad de vida posible. Durante todo este proceso, la Atención Primaria establece su propio sistema para proveer estos servicios con la máxima accesibilidad y calidad posible y asume todos los trámites derivados de su labor, sin implicar a otros niveles o servicios.
La AP incluye cuatro funciones básicas: es el primer contacto y puerta de entrada al sistema sanitario (accesibilidad); se orienta a la atención a la persona a lo largo del tiempo (longitudinalidad); cubre todas las necesidades en salud de las personas (globalidad), y coordina la atención cuando las personas reciben servicios de otros niveles asistenciales (coordinación)[1]. Una AP de calidad mejora los resultados en salud, con mayor equidad y con menores costos, y que ello los sistemas sanitarios deberían estar orientados a la AP, que ha de ser el eje del sistema[2]
Tiene la función de puerta de entrada al sistema sanitario, y en el ejercicio de su función de coordinación, en caso de no poder resolverse el problema de salud en el primer nivel asistencial, o no disponer de las pruebas complementarias necesarias o no tener acceso a las intervenciones que se precisarían, el paciente será derivado al correspondiente servicio hospitalario, siguiendo las rutas asistenciales establecidas para ello y mediante la emisión de un informe de derivación. En el momento actual, y debido al deficitario interés de nuestros gobernantes por desarrollar la Atención Primaria, ni ésta resuelve todo lo que debiera y podría, ni siempre es la puerta de entrada al sistema ya que en parte se ha desplazado este papel a las urgencias; devolviéndose de nuevo a atención primaria los casos a los que no se puede resolver su problema generando vueltas y vueltas de los pacientes en el sistema que podrían evitarse con una atención primaria fuerte y bien dotada.
El nivel hospitalario está sobrecargado en demasía porque ellos tampoco resuelven bien debido a las demoras (hay servicios con más de 1 año para la primera visita o para la cita de revisión en la que se le va a comunicar al paciente el diagnóstico y los tratamientos posibles tras la realización de las pruebas diagnósticas, también demoradas en exceso), con lo cual los pacientes empiezan a dar vueltas por todo el sistema para conseguir una solución: AP, urgencias y hospitalaria; a que insisten en realizar el seguimiento de pacientes que podríamos seguir en AP una vez afinado el diagnóstico y planteado el tratamiento más óptimo; y a que atienden montones de pacientes que con una AP bien dimensionada y con medios podrían ser atendidos en su totalidad o en la mayoría de las ocasiones en este nivel asistencial.
El objeto de este documento es analizar qué está ocurriendo en la Atención Hospitalaria (AH) debido a la sobrecarga u a otras razones en las que no vamos a entrar, que trae como consecuencia que esa sobrecarga recaiga nuevamente en la AP y que se preste una atención deficitaria a los pacientes debido mayoritariamente a lo que NO HACEN, y debieran hacer.
Una vez el paciente está siendo atendido en las consultas hospitalarias, es en cada servicio donde debe establecerse el sistema para concluir el proceso clínico iniciado con el paciente y para proveer a éste de todo lo necesario en relación al problema de salud que estén tratando; incluyendo los tratamientos que estimen necesarios realizar, las pruebas complementarias con sus resultados y cursos consecuentes de acción, las interconsultas a otros servicios, las intervenciones a realizar que si son múltiples o en etapas deberán ser planificadas hasta su terminación, las citas de revisión, los visados de medicamentos, las recetas hasta la próxima revisión o para 1 año si es tratamiento crónico, y cualquier otro trámite administrativo derivado de la atención al paciente. Al igual que realiza la atención primaria.
El médico de familia o pediatra realiza el acto clínico completo, cosa que debe hacerse en cada nivel del sistema sanitario, y que no se respeta si se le indica ( a veces se le ordena) dar el resultado de una prueba complementaria solicitada en el hospital sin que se conozca o se comparta el procedimiento diagnóstico global al que se está sometiendo el paciente, o se le considera un administrativo que envía pacientes una y otra vez a cada servicio que otros indican (esta consideración de la AP la comparten los administrativos y auxiliares de AH cuando los enviamos al servicio correspondiente para intentar que se reduzcan las demoras que tienen las citas de revisión), o se le obliga a hacerse responsable de tratamientos que no ha prescrito, con los consiguientes problemas de seguridad para el paciente y para el médico que no ha indicado ese tratamiento. Hechos todos ellos que ningún profesional ni ningún paciente del sistema sanitario estimarían razonables.
Esta forma de trabajo, heredada de la visión de los antiguos ambulatorios, debería de estar superada después de más de 30 años de funcionamiento de los centros de salud. Suponen una falta de reconocimiento del papel de la atención primaria; del nivel y reconocimiento de los médicos de familia y pediatras de la AP que debiera ser IGUAL que el de los médicos de cualquier otra especialidad (misma exigencia y mismo MIR); una burocratización excesiva de sus consultas y una sobrecarga para todo el personal de los centros de salud, aparte de la que corresponde a nuestras actividades y amplia cartera de servicios; un considerar a los médicos de atención primaria supeditados a las órdenes y tareas delegadas por parte de los médicos hospitalarios,… que no vamos a seguir aceptando y realizando.
Es por eso que solicitamos que se comunique mediante orden interna o el sistema que corresponda a toda la AH que:
- Cada servicio hospitalario dará sus citas de revisión. En ningún caso se derivará al paciente a su médico de familia o pediatra para este trámite ni se reconvertirá citas de revisión en primeras visitas (para engordar éstas, para evitar las demoras o para evitar corregir errores producidos en la AH). Se facilitará la cita en el mismo momento en que se prescribe, para lo cual las agendas deben estar abiertas permanentemente a disposición del profesional y del paciente. Esto, además de evitar retrasos e incertidumbres al paciente, sería lo más eficiente porque ahorraría mucho trabajo burocrático y administrativo posterior.
- Cada profesional que prescriba una medicación la incluirá en la receta electrónica por el plazo de tiempo mínimo hasta la siguiente revisión establecida o por el periodo de un año si es crónica. Si la medicación caducase antes de la revisión, el servicio establecerá el sistema de renovación (consulta telefónica, agendas específicas…). Esto es especialmente importante en el caso de los medicamentos con visado y en las prescripciones de patologías de seguimiento hospitalario (oncológicas, unidad de dolor, enfermedades neurológicas, etc), de la misma forma que atención primaria asume todas sus prescripciones y establece el sistema para facilitar su renovación de forma que el paciente disponga siempre de su tratamiento. Esto no supone que el Médico de AP deje de realizar la pertinente adecuación farmacológica y/o retire fármacos indicados en AH por intolerancia, efectos secundarios, ineficacia, interferencia con otros fármacos u otras circunstancias del paciente, o por cualquier razón justificada. Si algún día el sistema informático no funcionara, el profesional tomará nota y realizaría la prescripción informática en días sucesivos (al igual que hacemos en AP), evitando desplazamientos innecesarios al paciente a la consulta de su médico de familia, y a éste gastar su escaso e inestimable tiempo en tareas burocráticas que son responsabilidad exclusiva de otro servicio.
- Si el profesional de AH (urgencias o consultas) estima conveniente que el paciente sea visto en otro servicio hospitalario en indicaciones claras que así lo requieran (consultas u hospitalización), se encargará de realizar la hoja de interconsulta o ingreso y en ningún caso se derivará a su médico de familia para este trámite. Más aún cuando se trata de derivaciones entre consultas específicas del mismo servicio (ejemplo unidad de columna a traumatología general, unidad de polo posterior a oftalmología general, unidad de arritmias a cardiología general…). Siempre se mantendrá el papel del MF como coordinador de la atención al paciente, pudiendo participar en la toma de decisiones sobre a qué servicios y en qué momento del proceso clínico será derivado el paciente, especialmente en el resto de las situaciones que pudieran presentarse y que no requieran una decisión inmediata o urgente.
- Se debe informar al paciente en la consulta hospitalaria acerca de su diagnóstico y tratamiento así como darle un informe escrito, de forma que éste pueda expresar sus dudas en el momento y hacerse partícipe del plan de intervención y seguimiento establecido, nunca dar la instrucción de “se lo envío a su médico por el ordenador” puesto que la responsabilidad de la información sobre lo realizado corresponde al profesional que lleva a cabo la atención y forma parte de la adecuada relación médico paciente. Y SIEMPRE, cuando se les da el alta.
- Si el paciente precisa pruebas complementarias durante el seguimiento de su proceso clínico en un servicio hospitalario, éste se responsabilizará de su solicitud, valoración y comunicación al paciente del resultado y cursos subsiguientes de acción, completando el acto clínico completo, única forma de garantizar con seguridad que se realiza la atención al paciente como un todo, que se permite a éste preguntar y opinar, que “no se quedan cabos sueltos” y que se llega con seguridad a la resolución óptima del problema clínico del paciente. Cualquier prueba complementaria solicitada en un acto clínico forma parte de un plan diagnóstico global, de una hipótesis clínica que contempla otros diagnósticos diferenciales, y por tanto no puede ser interpretada “suelta”, fuera de ese razonamiento que da coherencia y seguridad, sea cual sea el nivel de atención donde está siendo atendido el paciente.
- Si el paciente es sometido a un procedimiento de tratamiento que requiere varias sesiones (infiltraciones, tratamientos dermatológicos, intervención quirúrgica en dos localizaciones como ambos ojos, ambos pies, etc) será cada servicio el encargado de dar las citas sucesivas hasta la aplicación del tratamiento completo y de ninguna forma se enviará al paciente a atención primaria para solicitar una nueva cita; ya se hizo la derivación inicial. La atención al paciente debe ser integral, la persona es un completo, no se atiende por trozos o por cada una de las técnicas a aplicar; ni la medición de cada proceso justifica en ningún caso las demoras y la falta de eficacia y eficiencia que supone volver a empezar con cada parte o procedimiento por separado. NUNCA dar el alta a pacientes cuya atención no ha finalizado en ese servicio hospitalario.
- Si el paciente no acude a una primera visita o a una cita de revisión, será cada servicio hospitalario el encargado de darle una nueva cita (igual que si el paciente no acude a una consulta de primaria se le cita de nuevo). Si el médico de AP realizó la derivación la primera vez, ésta va a seguir siendo necesaria, por lo que no tiene sentido volver a emitir una primera derivación con el consiguiente retraso y vueltas para el paciente y sobrecarga para el médico de familia.
- Si se le ha dado el alta indebidamente, sin que se haya completado la intervención del servicio correspondiente sobre la patología del paciente, será igualmente el servicio hospitalario el encargado de dar una nueva cita.
- Si el paciente necesita una renovación mediante informe para disponer de determinados dispositivos de tratamiento (CPAP, BIPAP, aerosolterapia, material protésico y ortopédico…) será el servicio hospitalario correspondiente el que generará el procedimiento administrativo para dicha renovación y las revisiones clínicas pertinentes del proceso que causa esa prescripción; en ningún caso se generará una derivación desde atención primaria para ese motivo, salvo que se establezcan los procedimientos y se den los recursos a la AP para realizar ese seguimiento en los casos que proceda (tiempo por consulta- dimensión del cupo- acceso a las pruebas necesarias-indicación-prescripción-revisión).
- Si el paciente necesita un informe del seguimiento realizado en un servicio hospitalario por un problema de salud que fue tratado en ese servicio (informes para discapacidad, inspección, seguros…), no se utilizará una derivación desde atención primaria consumiendo una cita “clínica” que necesitará otro paciente. Cada servicio establecerá el procedimiento administrativo correspondiente, de la misma forma que atención primaria establece la forma de hacer los múltiples informes que el paciente le solicita.
- Para todos los procesos que pueden ser planificados, se debiera montar un sistema informático que gestione las citas y procedimientos desde la AH para evitar al paciente incomodidades y retrasos prevenibles (colonoscopias, infiltraciones, renovación de informes de prestaciones, renovación previsible de material financiado como los ortoprotésicos…).
- Cuando sea necesario facilitar el desplazamiento en ambulancia para cualquier cita o procedimiento diagnóstico o terapeútico prescrito por AH, será este nivel el encargado siempre de realizar todo el proceso necesario para dar este servicio.
- AH deberá informar por escrito, de manera clara, qué garantía de plazo tiene cada prueba diagnóstica o intervención quirúrgica que precise el paciente atendido en ese nivel, así como los cauces para reclamar su cumplimiento (SAU del hospital o salud responde).
- Los pacientes que al ser ingresados en un hospital precisen justificar la ausencia al trabajo con algún documento, éste le será facilitado en el propio servicio donde le estén atendiendo, incluida la Incapacidad Laboral Transitoria (ILT). Esta situación debe ser certificada por el propio médico que tiene el conocimiento directo de la situación, y no por su médico de familia, que asumirá esa función si es necesario tras el alta. De esta forma se evitan certificaciones por terceros y desplazamientos innecesarios a la familia en una situación en la que ya está sobrecargada.
En definitiva, se trata de que la AH se responsabilice de todos los trámites, citas, prescripciones…que realice sin involucrar en ningún caso al nivel de AP, el cual tiene sus propias competencias y tareas que en ningún caso incluyen ser los administrativos de la AH o resolver lo que es competencia exclusiva de ésta y no han sabido o querido hasta ahora planificar y organizar de forma adecuada en muchos servicios. Al tiempo que se da una mejor y sensata atención al paciente, al que se le evitarán incertidumbres, olvidos, demoras, vueltas, desplazamientos y mucho tiempo y quebrantos para conseguir lo que necesita y el servicio sanitario debiera facilitarle de forma razonable, eficaz y eficiente.
Proponemos que todos estos trámites se realicen a través de las Unidades de Atención al Usuario (SAU) ubicadas en cada uno de los edificios del nivel hospitalario ya que es este nivel el de debe subsanar SIEMPRE los errores de su funcionamiento y no sobrecargar a la AP. Que sean las SAUs las que recepcionen todas las quejas de los pacientes, las transmitan y se encarguen de su seguimiento hasta comprobar que se han subsanado. Para los pacientes que viven alejados de estos puntos o que tienen problemas para el desplazamiento, proponemos que Salud Responde pueda recepcionar la queja y hacer de intermediario con el nivel hospitalario.
Asimismo se informará a los pacientes la forma de resolver los problemas generados por la falta de continuidad en su proceso de atención por los servicios hospitalarios:
| Adónde debo dirigirme si | Lugar |
| En la consulta del hospital o centro de especialidades me indican revisión en un plazo de tiempo determinado (6 meses, un año) y no me han dado la cita | Servicio de Atención al Usuario (SAU) del centro de especialidades o servicio hospitalario donde me están atendiendo o Salud Responde |
| En la urgencia del hospital me dicen que debo ser valorado por un determinado especialista | Mostrador de urgencias del centro donde me hayan atendido, o SAU o Salud Responde |
| En la consulta del hospital o centro de especialidades me indican que debo ser visto por otro especialista | Servicio de Atención al Usuario del centro de especialidades o servicio hospitalario del que parte la indicación o Salud Responde |
| Se me va a caducar la medicación que me ha prescrito el especialista hospitalario | Servicio de Atención al Usuario del centro de especialidades o servicio hospitalario correspondiente o Salud Responde |
| Se me ha caducado el visado de la medicación que me prescribió el especialista hospitalario | Servicio de Atención al Usuario del centro de especialidades o servicio hospitalario correspondiente o Salud Responde |
| Me han indicado que traiga para la siguiente consulta unas pruebas (analítica, ECG) que me las haga en el centro de salud y no me han dado papel con la solicitud | Servicio de Atención al Usuario del centro de especialidades o servicio hospitalario correspondiente o Salud Responde |
| Me han solicitado una prueba complementaria y no me han dado cita para recoger el resultado | Servicio de Atención al Usuario del centro de especialidades o servicio hospitalario donde me están atendiendo o Salud Responde |
| Me han puesto una infiltración y no me han dado cita para las siguientes | Servicio de Atención al Usuario del centro de especialidades o servicio hospitalario donde me han puesto la primera. Mejor si la cita es generada desde el servicio para cuando se ha indicado. |
| Me han prescrito una colonoscopia en 1, 2,3 ó 5 años | Servicio de Atención al Usuario del centro de especialidades o servicio de Digestivo o Salud Responde |
| Me han dado el alta de una consulta específica de un servicio hospitalario y me dicen que ya paso al seguimiento general de esa misma especialidad | Servicio de Atención al Usuario del centro de especialidades o servicio hospitalario o Salud Responde |
| He perdido una cita de revisión que tenía en una consulta de hospital o centro de especialidades (siempre debo cambiar la cita con antelación) | Servicio de Atención al Usuario del centro de especialidades o servicio hospitalario donde tenía la cita Salud Responde |
| Me solicita un informe para la renovación de la autorización para dispositivos respiratorios o material ortoprotésico | Secretaría del servicio de Neumología, Traumatología o Rehabilitación… o Salud Responde |
| Necesito un informe de la enfermedad que me siguen en atención hospitalaria | Secretaría del servicio correspondiente o Salud Responde |
| Estoy ingresado en AH y necesito justificante para el trabajo o ILT | Secretaría del servicio correspondiente |
| Necesito medio de traslado/ambulancia para asistir a una cita, prueba diagnóstica o recibir un tratamiento prescrito en AH | Secretaría del servicio hospitalario prescriptor, SAU o Salud Responde |
Para todos estos procedimientos no debe acudir a su médico de familia o pediatra, ni al centro de salud. Su médico de AP sólo es responsable de las pruebas que le solicite, los tratamientos que él mismo le prescriba y las intervenciones o procedimientos que le indique.
Para todo problema con las citas en su centro de salud diríjase al Servicio de Atención al Usuario de éste.
Para todos los problemas con citas de consultas en centros de especialidades y hospitales, recetas u otros procedimientos derivados de esas consultas, o pruebas diagnósticas solicitadas desde éstos o que se realicen en dependencias hospitalarias, diríjase a los puntos del Servicios de Atención al Usuario de esos centros, si le resulta poco accesible puede llamar a Salud Responde para transmitir su petición.
Basta Ya Andalucía, a 08 de diciembre de 2019
[1] Starfield B. Primary care. Concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press; 1992.
[2] Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy. 2002;60:201—18.
BastaYa Andalucia 